Vsaka presejalna meritev prej ali slej pripelje do istega vprašanja: je to številka, ob kateri je treba ukrepati, ali številka, ki jo zapišete in greste naprej? Ta vodnik povzema pragove za napotitev, ki jih dokazi res podpirajo, znake, ki upravičujejo pregled ne glede na odčitek, in kako v Sloveniji poteka pot od preventivnega pregleda do ortopeda.
Prag za napotitev je razpon, ne ena sama številka
Starši si pogosto želijo eno samo mejo. Dokazi je ne dajejo. Po podatkih iz baze PubMed so Scoliosis Research Society, SOSORT, IRSSD in Pediatric Orthopaedic Society of North America skupaj pregledali literaturo o presejanju in sklenili, da je skoliometer najboljše razpoložljivo presejalno orodje in da obstajajo zmerni dokazi v podporo napotitvi pri vrednostih med 5° in 7° trupne rotacije (Labelle in sod., Scoliosis, 2013; PMID 24171910; DOI 10.1186/1748-7161-8-17).
Ista izjava je našla zmerne dokaze, da presejanje odkrije skoliozo v zgodnejši fazi, ko je konservativno zdravljenje verjetneje uspešno, in močne dokaze v podporo zdravljenju s steznikom — v izrazju ZZZS in na naročilnici ga boste našli kot ortozo — pri ukrivljenostih, ki za to izpolnjujejo pogoje. V tem je praktični smisel presejanja: ne v tem, da bi bil pomemben vsak odčitek, temveč v tem, da je tiste, ki so pomembni, vredno najti zgodaj.
Kje znotraj razpona 5°–7° se zdravnik postavi, je odvisno od tega, kaj želi doseči. Nižji prag odkrije več ukrivljenosti in napoti več otrok, pri katerih je vse v redu. Višji prag napoti manj otrok in spregleda več ukrivljenosti. Nobeden ni napačen; gre za različno razmerje med koristjo in bremenom. Noben slovenski dokument te meje ne določa: program preventivnih pregledov NIJZ predpisuje Adamsov test predklona in pregled hrbtenice kot metodo, številčne meje pa ne navaja, zato so vse navedene vrednosti mednarodne.
Zakaj telesna zgradba premakne prag
Ena ugotovitev je vredna poznavanja, kadar je otrok težji ali lažji od povprečja. Prav tako po podatkih iz baze PubMed je pregled 483 bolnikov, starih od 10 do 18 let, pokazal, da so imeli bolniki z debelostjo ob prvi obravnavi povprečno glavno ukrivljenost 44° v primerjavi s 34° pri normalno hranjenih in da je bila pri njih približno petkrat večja verjetnost, da so se prvič oglasili že pri 20° ali več (Margalit in sod., Journal of Pediatric Orthopaedics, 2017; PMID 27861214; DOI 10.1097/BPO.0000000000000899). Mehka tkiva prikrijejo površinsko rotacijo, na kateri presejanje temelji, zato ukrivljenost naraste bolj, preden se sploh kaj pokaže.
Avtorji so izračunali pragove za napotitev, prilagojene telesni masi, da bi bila zaznava enako zanesljiva pri različnih telesnih zgradbah:
| Kategorija telesne mase | Predlagani prag ATR za napotitev |
|---|---|
| Podhranjenost | 8° |
| Normalna telesna masa | 7° |
| Čezmerna telesna masa | 6° |
| Debelost | 5° |
To so pragovi, izpeljani iz raziskave in namenjeni zdravnikom, ne pravilo, ki bi ga morali uporabljati sami. Za starša je uporaben sklep preprostejši: pri težjem otroku manjši odčitek zasluži več pozornosti, ne manj.
Kaj pozitiven presejalni izvid v resnici pomeni
Odčitek nad pragom je razlog za pregled. Ni dokaz, da je skolioza prisotna, in prav od tod izvira večina tesnobe okrog presejanja.
Po podatkih iz baze PubMed je ovrednotenje obsežnega šolskega presejalnega programa v Hongkongu — 442 otrok s povprečnim Cobbovim kotom 14,0° ± 6,6° — pokazalo, da program zazna približno 88 % ukrivljenosti, delež lažno pozitivnih izvidov pa presega 50 % (Pang in sod., Ultrasound in Medicine & Biology, 2021; PMID 34210559; DOI 10.1016/j.ultrasmedbio.2021.05.020).
Preberite to v obe smeri. Presejanje najde večino ukrivljenosti, ki so prisotne — v tem je njegov smisel. Hkrati več kot polovica otrok, ki jih program označi, nima ukrivljenosti, ki bi potrebovala zdravljenje. Če je bil vaš otrok napoten, je statistično najverjetnejši izid pomiritev. Slovenske epidemiološke raziskave o pogostosti skolioze ni, zato o slovenskem deležu otrok ne moremo navesti nobene številke; vse zgornje vrednosti so mednarodne in jih tako tudi navajamo.
Znaki, ki upravičujejo pregled ne glede na številko
Skoliometer meri eno samo stvar: rotacijo trupa na višini, kamor ga položite. Pri resnični ukrivljenosti je lahko normalen — zlasti posamezne ledvene ukrivljenosti pogosto povzročijo malo površinske rotacije. Ne dovolite, da vas nizek odčitek odvrne od pregleda, kadar je videti, da je kaj drugega narobe.
Pregled naročite, če opazite kar koli od naslednjega:
- Neenako visoki rami ali ena lopatica, ki izstopa bolj od druge.
- Nesimetričen pas ali kolk, ki je na eni strani višje.
- Vidna rebrna grba — izbočenje reber na eni strani — ali ledveno izbočenje pri predklonu.
- Oblačila, ki dosledno visijo poševno, ali naramnica nedrčka, ki drsi le na eni strani.
- Glava, ki ni videti poravnana nad medenico.
- Bolečina v hrbtu, ki otroka zbuja ponoči, ali bolečina, ki se stopnjuje, namesto da bi nihala. Pri adolescentni idiopatski skoliozi bolečina ni značilna, zato je vztrajna bolečina razlog za pregled.
- Kateri koli nevrološki znak — mravljinčenje, odrevenelost, šibkost, spremembe ravnotežja ali koordinacije ali spremembe pri odvajanju vode in blata.
- Ukrivljenost, opažena pred 8. letom starosti, in znana ukrivljenost pri otroku, ki hitro raste — v obeh primerih ne glede na trenutni odčitek.
Ugotovitve, ob katerih zdravnik pomisli še na kaj drugega kot na idiopatsko skoliozo
Večina mladostniških skolioz je idiopatskih — nimajo prepoznavnega vzroka. Manjšina ni in nekatere značilnosti to možnost dovolj povečajo, da specialist naroči magnetnoresonančno slikanje. To je ozadje in ne nekaj, kar bi ocenjevali sami, pojasnjuje pa, zakaj zdravnik sprašuje prav to, kar sprašuje.
Po podatkih iz baze PubMed je raziskava 714 mladostnikov z domnevno idiopatsko skoliozo odkrila nepravilnosti v hrbtenjači pri 9,5 %, najmočneje pa so bili z njimi povezani moški spol (razmerje obetov 2,99), leva prsna ukrivljenost (3,49), ostro kotna ukrivljenost (4,82), nenormalen trebušni kožni refleks (3,94) in klonus gležnja (8,08) (Xu in sod., BMC Musculoskeletal Disorders, 2020; PMID 32209088; DOI 10.1186/s12891-020-3182-z).
Znak je močnejši pri mlajših otrocih. Spet po podatkih iz baze PubMed so med 504 dojenčki in otroki z domnevno idiopatsko skoliozo pri 18,7 % ugotovili nepravilnosti živčevja — najpogosteje Chiarijevo malformacijo s siringomielijo ali brez nje — pomembno pa so bili z njimi povezani moški spol, leva prsna ukrivljenost in desna ledvena ukrivljenost (Zhang in sod., BMC Musculoskeletal Disorders, 2016; PMID 27121616; DOI 10.1186/s12891-016-1026-7). Prav zato ukrivljenost, opažena pred 8. letom starosti, sodi k ortopedu ne glede na velikost odčitka.
Bolečina v hrbtu je bolj sestavljena, kot se običajno predstavlja. Pri 152 mladostnikih z bolečo idiopatsko skoliozo je magnetna resonanca pokazala neko osnovno bolezensko spremembo pri 35,5 %, nepravilnost živčevja pa je imelo le 3,9 %; slikanje ortopedske obravnave ni spremenilo, z najdbo pa je bila povezana ledvena lega bolečine (Ramírez in sod., Spine Deformity, 2020; PMID 32072489; DOI 10.1007/s43390-020-00065-w), prav tako po podatkih iz baze PubMed. Bolečino je vredno sporočiti, saj pri adolescentni idiopatski skoliozi ni značilna. Sama po sebi pa ni znak, da je bilo spregledano kaj resnega.
Kam se obrniti
Prva postaja je v Sloveniji določena s predpisi: potrebo po specialistični ambulantni obravnavi v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja ugotovi vaš izbrani osebni zdravnik — pri otroku izbrani pediater ali šolski zdravnik — in ta izda napotnico. Ortopedija ni med izjemami, pri katerih napotnica ni potrebna; te so nujno zdravljenje, preventivne storitve, pregled oči za popravo vida, psihiatrija, spolno prenosljive okužbe in spremljanje po tuberkulozi. Prav zato je preventivni pregled tako uporaben: vanj se vstopi brez napotnice.
| Kdo | Za kaj je najprimernejši |
|---|---|
| Izbrani osebni zdravnik, pediater ali šolski zdravnik | Prvo mnenje, klinični pregled in napotnica naprej, kadar je potrebna — praviloma najhitrejša pot. Brezplačni preventivni pregled, na katerem je „pregled hrbtenice za skoliozo“ naveden po imenu in ki po programskih smernicah programa ZDAJ (NIJZ) poteka v 2., 4., 6. in 8. razredu osnovne šole ter v 1. in 3. letniku srednje šole, napotnice ne potrebuje. |
| Fizioterapevt z izkušnjami s skoliozo | Ocena drže in gibanja, vodena vadba, sprotno spremljanje. |
| Kiropraktik z izkušnjami s skoliozo | Ocena telesne zgradbe, konservativna obravnava in spremljanje med specialističnimi pregledi. |
| Ortoped | Merjenje Cobbovega kota na rentgenski sliki, odločitve o stezniku in kirurško mnenje, kadar je potrebno. Dosegljiv z napotnico; skoliozo operativno zdravita predvsem Ortopedska klinika UKC Ljubljana in Ortopedska bolnišnica Valdoltra. |
Pri naročanju šteje besedna zveza „z izkušnjami s skoliozo“. Ocena skolioze je posebna veščina in zdravnik, ki jo srečuje redno, bo pregled in slikovno diagnostiko razumel drugače kot tisti, ki jo vidi poredko. Napotnico lahko unovčite pri katerem koli izvajalcu s pogodbo z ZZZS, zato se splača primerjati čakalne dobe pri več izvajalcih. Glede stroškov: otrok je zavarovan kot družinski član po enem od staršev, dopolnilno zdravstveno zavarovanje pa je bilo 31. 12. 2023 ukinjeno in ga je 1. 1. 2024 nadomestil obvezni zdravstveni prispevek, ki ga otroci ne plačujejo — dodatnega zavarovanja za to pot torej ni treba kupovati.
Kaj se na pregledu dejansko zgodi
Poznavanje poteka obiska odvzame večino bojazni. Pričakujte kombinacijo naslednjega:
- Anamneza. Starost, potek rasti, začetek menstruacije, kadar je to pomembno, družinska anamneza skolioze, bolečina in morebitni nevrološki znaki.
- Pregled drže. Višina ramen in medenice, simetrija pasu, položaj glave nad medenico in to, kako trup stoji.
- Adamsov test predklona s skoliometrom. Isti test, ki ga opravljate doma, le da ga izvede nekdo, ki ga opravlja vsak teden.
- Kratek nevrološki pregled. Refleksi, trebušni kožni refleks in koordinacija — hitro, neboleče in prav zaradi zgoraj navedenih ugotovitev del rutine.
- Odločitev o slikanju. Rentgenska slika celotne hrbtenice stoje, če pregled to upraviči. Šele ta da Cobbov kot; nič pred njo ga ne more dati. V Sloveniji tega koraka starš ne more urediti sam: „RTG slikanje je možno samo z napotitvijo zdravnika, tudi če gre za samoplačniško RTG slikanje.“ Rentgenskega slikanja hrbtenice torej ni mogoče naročiti mimo zdravnika niti samoplačniško.
- Načrt. Bodisi interval spremljanja, konservativni program, pogovor o stezniku bodisi zaključek obravnave. Steznik je medicinski pripomoček, ki ga na naročilnico predpiše specialist; standardni pripomočki so dobavljeni brez doplačila, doplačilo je predvideno le za nadstandardno izvedbo.
Kaj vzeti s seboj
- Svoj zapis odčitkov z datumi, višino na hrbtenici in navedbo, kdo je posamezno meritev opravil.
- Fotografije od zadaj in v predklonu, posnete vsakič na enak način.
- Meritve telesne višine skozi čas, ki zdravniku povedo, kje v rasti otrok je.
- Morebitno prejšnjo slikovno diagnostiko, vključno z izvidi in ne le s slikami.
- Družinsko anamnezo skolioze, vključno s sorodniki, ki so nosili steznik ali bili operirani.
Datirano zaporedje meritev je vredno bistveno več kot ena sama številka na dan pregleda. Trend je podatek, ki ga zdravnik z enkratnim pregledom otroka ne more dobiti — in ob dolgih čakalnih dobah je pogosto edino, kar poveže presejalni izvid s prvim specialističnim pregledom.
Prenesite aplikacijo Scoliometer App
Na voljo za iPhone in Android.
Uporabljajo jo strokovnjaki in družine v več kot 75 državah.
Kaj v resnici pomeni „počakajmo in spremljajmo“
Marsikatera družina odide s pregleda z izmerjeno ukrivljenostjo in priporočilom, naj se vrne čez šest mesecev. Zdi se, kot da se ni zgodilo nič. Pa se je.
Opazovanje je dejavna odločitev, da je ukrivljenost trenutno pod mejo, pri kateri poseg spremeni izid, sprejeta ob vednosti, da otroku rast še ostaja in da bo stanje ponovno izmerjeno, preden bo ta rast porabljena. To je načrt s terminom za kontrolo in ne odsotnost načrta. Kje natanko je ta meja, v Sloveniji ni enotno zapisano: nacionalnih kliničnih smernic za skoliozo ni, register smernic pri JAKZ jih ne navaja. Košak (Hrbtenica v ortopediji, VIII. ortopedsko srečanje, Ortopedska klinika UKC Ljubljana, 2012) navaja, da skolioze „preko 45–50°“ po Cobbu praviloma zahtevajo operativno zdravljenje. Stran zasebne ambulante ortopedija-kosak.si, ki ne navaja zdravnika, omenja steznik „pri skoliozah večjih od 25 stopinj“ in konservativno zdravljenje pod 50°. Kramberger in sod. (V. mariborsko ortopedsko srečanje, UKC Maribor, 2009) ukrivljenosti razvrščajo po težavnosti — lahke do 25°, srednje težke 25°–45° in težke nad 45° — vendar je to ocena težavnosti in ne lestvica zdravljenja. Številke torej prihajajo iz različnih virov in odločitev pripada ortopedu, ki otroka pregleda.
Načrt deluje, kadar se kontrolni pregled res zgodi. Propade takrat, kadar družina sliši „ni razloga za skrb“, neha meriti in se vrne čez dve leti. Če vam svetujejo opazovanje, pred odhodom vprašajte troje: kaj natanko spremljamo, katera sprememba bi nas pripeljala nazaj prej in kdaj je naslednji pregled. Vprašajte tudi po stopnji nujnosti na napotnici, saj ta določa najdaljšo dopustno čakalno dobo: Pravilnik o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah (Uradni list RS 60/2024, v veljavi od 1. 8. 2024, 11. člen) določa 24 ur za stopnjo nujno, 30 dni za zelo hitro, 90 dni za hitro in 180 dni za redno, za operativne posege v ortopediji pa drugi odstavek istega člena rok podaljšuje na 360 dni. V praksi so ti roki pri prvih pregledih pri otroškem ortopedu pogosto preseženi, tudi pri stopnji zelo hitro, zato aktualne čakalne dobe pri posameznih izvajalcih preverite na uradnem portalu cakalnedobe.ezdrav.si. Prav zato vaše merjenje med obiski čakanje spremeni v spremljanje — in če otrok medtem hitro raste, odčitek pa narašča, na dogovorjeni termin ne čakajte pasivno, ampak se znova oglasite pri izbranem zdravniku.
Pogosta vprašanja
- Kateri odčitek skoliometra pomeni, da je treba k zdravniku?
- Mednarodna strokovna izjava je našla zmerne dokaze v podporo napotitvi pri vrednostih trupne rotacije med 5° in 7°. Meritev najprej skrbno ponovite; če se zadrži pri 5° ali več pri otroku, ki še raste, ali pri 7° ali več v katerikoli starosti, uredite pregled. V Sloveniji napotnico za ortopeda izda izbrani osebni zdravnik, pri otroku izbrani pediater ali šolski zdravnik.
- Ali povišan odčitek pomeni, da ima moj otrok skoliozo?
- Ne. Šolski presejalni programi odkrijejo večino ukrivljenosti, a pri več kot polovici označenih otrok gre za lažno pozitiven izvid. Povišan odčitek je razlog za pregled in ne diagnoza.
- Ali naj grem k zdravniku, če je odčitek normalen, hrbet pa je videti nesimetričen?
- Da. Skoliometer meri rotacijo na višini, kamor ga položite, nekatere ukrivljenosti — zlasti posamezne ledvene — pa povzročijo malo površinske rotacije. Vidna asimetrija je vredna pregleda ne glede na številko.
- Kam naj se najprej obrnem ob sumu na skoliozo?
- K izbranemu osebnemu zdravniku, pri otroku k izbranemu pediatru ali šolskemu zdravniku: to je praviloma najhitrejša pot in prav ta zdravnik izda napotnico za ortopeda, saj ortopedija ni izvzeta iz obveznosti napotnice. Fizioterapevt ali kiropraktik z izkušnjami s skoliozo lahko stanje prav tako oceni in otroka spremlja. Ortoped je pravi naslov, kadar se odpirajo vprašanja slikanja, steznika ali operacije.
- Ali bo moj otrok potreboval rentgensko slikanje?
- Samo če pregled to upraviči. Rentgenska slika celotne hrbtenice stoje da Cobbov kot, ki ga nobena površinska meritev ne more nadomestiti. Odločitev pripada zdravniku po pregledu otroka; v Sloveniji slikanja ni mogoče naročiti brez napotitve zdravnika, tudi samoplačniško ne.
- Ali bolečina v hrbtu pomeni, da je skolioza resna?
- Običajno ne. V raziskavi mladostnikov z bolečo idiopatsko skoliozo je slikanje pokazalo nepravilnost živčevja pri manj kot 4 %, izsledki pa ortopedske obravnave niso spremenili. Bolečino sporočite, zlasti nočno ali ledveno — pri adolescentni idiopatski skoliozi ni značilna — vendar je ne berite kot dokaz, da je bilo kaj spregledano.
- Kaj naj prinesem na pregled?
- Datiran zapis odčitkov z višino na hrbtenici in navedbo, kdo je posamezno meritev opravil, fotografije od zadaj in v predklonu, meritve telesne višine skozi čas, morebitno prejšnjo slikovno diagnostiko z izvidi in družinsko anamnezo skolioze. Trend pove več kot katera koli posamezna številka.
- Zdravnik je rekel, naj počakamo in spremljamo. Ali naj poiščem drugo mnenje?
- Opazovanje je legitimen načrt, kadar je ukrivljenost pod mejo za poseg in rast še ostaja. Pred odločitvijo vprašajte, kaj se spremlja, katera sprememba bi vas pripeljala nazaj prej in kdaj je naslednji pregled. Če na ta vprašanja ni jasnih odgovorov, je drugo mnenje smiselno. Ob dolgih čakalnih dobah poskrbite tudi, da termin za kontrolo dobite zapisan, preden odidete.
