Ogni misura di screening arriva prima o poi alla stessa domanda: è un numero su cui agire, o un numero da annotare e superare? Questa guida espone le soglie di invio che le evidenze sostengono davvero, i segni che giustificano una visita qualunque cosa dica il valore, e che cosa succede una volta in ambulatorio.
La soglia di invio è una fascia, non un numero
I genitori vorrebbero spesso un unico valore di riferimento. Le evidenze non lo forniscono. Secondo PubMed, la Scoliosis Research Society, la SOSORT, l’IRSSD e la Pediatric Orthopaedic Society of North America hanno esaminato congiuntamente la letteratura sullo screening e concluso che lo scoliometro è il miglior strumento di screening disponibile e che esistono evidenze di livello moderato a favore dell’invio per valori compresi fra 5° e 7° di rotazione del tronco (Labelle et al., Scoliosis, 2013; PMID 24171910; DOI 10.1186/1748-7161-8-17).
Lo stesso documento ha trovato evidenze di livello moderato sul fatto che lo screening individui la scoliosi a uno stadio più precoce, quando il trattamento conservativo ha maggiori probabilità di essere utile, ed evidenze forti a favore del corsetto per le curve che ne hanno indicazione. È questo l’argomento pratico a favore dello screening: non che ogni valore conti, ma che quelli che contano vadano trovati presto.
Dove un clinico si collochi all’interno della fascia 5°-7° dipende da che cosa vuole ottimizzare. Una soglia più bassa intercetta più curve e invia più ragazzi che poi risulteranno indenni. Una soglia più alta invia meno persone e lascia sfuggire più curve. Nessuna delle due è sbagliata: sono compromessi diversi. Il riferimento italiano, nato dalla Consensus Conference coordinata dalla SIMFER nel 2002, adotta il valore più sensibile e invita a «ricorrere ad un valore soglia non superiore a 5°».
Perché la corporatura sposta la soglia
Un dato merita di essere conosciuto se un ragazzo è più robusto o più magro della media. Sempre secondo PubMed, una revisione di 483 pazienti fra i 10 e i 18 anni ha trovato che i pazienti con obesità si presentavano con una curva principale media di 44° contro i 34° di quelli normopeso, ed erano circa cinque volte più propensi a presentarsi già a 20° o più (Margalit et al., Journal of Pediatric Orthopaedics, 2017; PMID 27861214; DOI 10.1097/BPO.0000000000000899). I tessuti molli mascherano la rotazione di superficie su cui lo screening si basa, così la curva cresce di più prima che qualcosa si veda.
Gli autori hanno calcolato soglie di invio corrette per la massa corporea, per mantenere costante la capacità di individuazione fra corporature diverse:
| Categoria di massa corporea | Soglia ATR di invio suggerita |
|---|---|
| Sottopeso | 8° |
| Normopeso | 7° |
| Sovrappeso | 6° |
| Obesità | 5° |
Sono soglie derivate dalla ricerca e destinate ai clinici, non una regola che debba applicare lei. Per un genitore il punto utile è più semplice: in un ragazzo più robusto un valore più piccolo merita più attenzione, non meno. In Italia, del resto, il riferimento è 5° per tutti.
Che cosa significa davvero uno screening positivo
Un valore sopra la soglia è un motivo per essere valutati. Non è la prova che ci sia una scoliosi, ed è da qui che nasce la maggior parte dell’ansia legata allo screening.
Secondo PubMed, la valutazione di un ampio programma di screening scolastico a Hong Kong — 442 bambini con un angolo di Cobb medio di 14,0° ± 6,6° — ha riportato una sensibilità di circa l’88 % con un tasso di falsi positivi superiore al 50 % (Pang et al., Ultrasound in Medicine & Biology, 2021; PMID 34210559; DOI 10.1016/j.ultrasmedbio.2021.05.020).
Lo legga in entrambe le direzioni. Lo screening trova la maggior parte delle curve presenti, ed è per questo che si fa. Ma più della metà dei bambini che segnala non ha una curva che richieda un trattamento. Se suo figlio è stato inviato, l’esito statisticamente più probabile è una rassicurazione.
Segni che giustificano una valutazione qualunque sia il numero
Lo scoliometro misura una sola cosa: la rotazione del tronco al livello in cui lo si appoggia. Può risultare nella norma anche quando una curva è reale — le curve lombari isolate in particolare producono spesso poca rotazione di superficie. Non si lasci dissuadere da un valore basso quando qualcos’altro non convince.
Fissi un appuntamento se nota una qualsiasi delle seguenti condizioni:
- Spalle disallineate, o una scapola più sporgente dell’altra.
- Un fianco asimmetrico, o un’anca più alta da un lato.
- Un gibbo costale o lombare visibile piegandosi in avanti.
- Indumenti che cadono sistematicamente di sbieco, o una spallina del reggiseno che scivola solo da un lato.
- La testa che non appare centrata rispetto al bacino.
- Mal di schiena che sveglia il ragazzo di notte, o dolore che peggiora anziché fluttuare.
- Qualsiasi sintomo neurologico — intorpidimento, formicolio, debolezza, alterazioni dell’equilibrio o della coordinazione, o cambiamenti della funzione vescicale o intestinale.
- Una curva nota in un ragazzo in rapida crescita, indipendentemente dal valore attuale.
Rilievi che portano il clinico a guardare oltre la scoliosi idiopatica
La maggior parte delle scoliosi dell’adolescente è idiopatica, cioè senza una causa identificabile. Una minoranza non lo è, e alcune caratteristiche sollevano questa possibilità abbastanza da indurre uno specialista a richiedere una risonanza magnetica. È un contesto di sfondo, non qualcosa da autovalutare, ma spiega perché il clinico ponga certe domande.
Secondo PubMed, uno studio su 714 adolescenti con presunta scoliosi idiopatica ha riscontrato anomalie intramidollari nel 9,5 %, con le associazioni più forti per sesso maschile (odds ratio 2,99), curva toracica sinistra (3,49), curva angolare acuta (4,82), riflesso addominale anomalo (3,94) e clono della caviglia (8,08) (Xu et al., BMC Musculoskeletal Disorders, 2020; PMID 32209088; DOI 10.1186/s12891-020-3182-z).
Il segnale è più forte nei bambini più piccoli. Sempre secondo PubMed, fra 504 casi infantili e giovanili classificati come presunti idiopatici, il 18,7 % presentava anomalie dell’asse neurale — più comunemente una malformazione di Chiari con o senza siringomielia — con sesso maschile, curva toracica sinistra e curva lombare destra significativamente associati (Zhang et al., BMC Musculoskeletal Disorders, 2016; PMID 27121616; DOI 10.1186/s12891-016-1026-7).
Il mal di schiena è più sfumato di come viene spesso presentato. In 152 adolescenti con scoliosi idiopatica dolorosa, la risonanza ha mostrato una qualche patologia sottostante nel 35,5 %, ma solo il 3,9 % aveva un’anomalia dell’asse neurale, e l’imaging non ha modificato la gestione ortopedica; la sede lombare del dolore era la caratteristica correlata al riscontro di qualcosa (Ramírez et al., Spine Deformity, 2020; PMID 32072489; DOI 10.1007/s43390-020-00065-w), sempre secondo PubMed. Il dolore va riferito. Di per sé non è un segno che qualcosa sia sfuggito.
A chi rivolgersi
Il primo appuntamento giusto dipende da dove ci si trova, ma le opzioni pratiche sono simili ovunque:
| Chi | Indicato per |
|---|---|
| Pediatra di libera scelta o medico di medicina generale | Un primo parere, una visita e l’impegnativa per il passo successivo. Di norma la via più rapida. |
| Fisiatra | In Italia è la figura che di norma prende in carico la scoliosi in età evolutiva: valutazione, prescrizione del corsetto e programma di esercizi. |
| Fisioterapista esperto in scoliosi | Valutazione posturale e funzionale, gestione basata sull’esercizio, monitoraggio nel tempo. |
| Ortopedico o chirurgo vertebrale | Misura dell’angolo di Cobb sulla radiografia e valutazione chirurgica, quando rilevante. |
L’espressione che conta al momento di prenotare è «esperto in scoliosi». Valutare una scoliosi è una competenza specifica, e chi la vede regolarmente interpreta sia la visita sia le immagini in modo diverso da chi la incontra di rado.
Il percorso in Italia
In Italia non esiste un programma nazionale di screening per la scoliosi: l’Istituto Superiore di Sanità elenca soltanto mammella, cervice e colon-retto. La medicina scolastica prevista dal DPR 264/1961 si è progressivamente ridotta ed è oggi materia regionale; va detto chiaramente che nessun documento attesta l’esistenza — né la successiva soppressione — di un programma nazionale dedicato alla scoliosi. In Campania il bilancio di salute riporta la voce «Scoliosi SI ☐ NO ☐» ai controlli degli 8-10 e dei 12-13 anni; per le altre regioni non abbiamo verificato una voce analoga. È anche il motivo per cui una misura presa a casa, datata e ripetuta nelle stesse condizioni, ha un valore concreto da portare in visita.
Sul valore soglia il riferimento italiano è la linea guida nazionale nata dalla Consensus Conference del 14 giugno 2002, coordinata dalla SIMFER con la SIOT e altre otto società scientifiche: raccomanda «l’utilizzo dello Scoliometer di Bunnel», invita a «ricorrere ad un valore soglia non superiore a 5°» e indica «almeno 5° ATI o 5 mm di gibbo per la prescrizione della radiografia». Due precisazioni oneste: la raccomandazione va attribuita alla SIMFER e alle società firmatarie, non al Ministero; e quel documento non compare nell’attuale registro SNLG, quindi non possiamo affermare che sia tuttora formalmente in vigore. Resta il riferimento italiano più citato, e spiega perché qui si parli di 5° ATI dove altrove si citano 7°.
Il percorso pratico ha una particolarità italiana: si parte dal pediatra di libera scelta o dal medico di medicina generale, che rilascia l’impegnativa per la visita fisiatrica; è il fisiatra a prendere in carico la scoliosi in età evolutiva, prescrivendo il corsetto e il programma di esercizi, mentre l’ortopedico o il chirurgo vertebrale entra in gioco per le questioni chirurgiche. Non esiste una cifra ufficiale di prevalenza per l’Italia.
Che cosa succede davvero alla visita
Conoscere la struttura della visita toglie la maggior parte dell’apprensione. Si aspetti una combinazione di:
- Anamnesi. Età, andamento della crescita, età del menarca se pertinente, familiarità per scoliosi, dolore ed eventuali sintomi neurologici.
- Esame posturale. Livello di spalle e bacino, simmetria dei fianchi, posizione della testa rispetto al bacino, e come il tronco si dispone in piedi.
- Test di Adams con lo scoliometro. Lo stesso test che ha eseguito a casa, fatto da chi lo esegue ogni settimana.
- Un breve esame neurologico. Riflessi, riflesso addominale e coordinazione — rapido, indolore, ed è il motivo per cui i rilievi sopra vengono controllati di routine.
- Una decisione sull’imaging. Una radiografia del rachide in toto in piedi, se la visita lo giustifica. È questa a produrre un angolo di Cobb; nulla di ciò che viene prima può farlo.
- Un programma. Un intervallo di monitoraggio, un percorso conservativo, una discussione sul corsetto, oppure la dimissione.
Che cosa portare
- Il registro delle sue misure, con date, livello del rachide e chi ha eseguito ciascuna.
- Fotografie da dietro e in posizione di flessione anteriore, scattate ogni volta allo stesso modo.
- Le misure della statura nel tempo, che indicano al clinico a che punto della crescita si trovi il ragazzo.
- Eventuali esami radiologici precedenti, compresi i referti e non solo le immagini.
- La familiarità per scoliosi, inclusi parenti che abbiano portato il corsetto o siano stati operati.
Una serie di misure datate vale molto più di un singolo numero raccolto quel giorno. L’andamento è l’informazione che un clinico non può ricavare visitando suo figlio una sola volta.
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Che cosa significa davvero «teniamola sotto controllo»
Molte famiglie escono da una visita con una curva misurata e l’indicazione di tornare fra sei mesi. Può sembrare che non sia successo nulla. È successo.
L’osservazione è una decisione attiva: constatare che una curva è al momento sotto la soglia in cui un intervento cambia l’esito, presa sapendo che al ragazzo resta crescita e che la situazione verrà rimisurata prima che quella crescita si esaurisca. È un programma con una data di verifica, non l’assenza di un programma.
A farlo funzionare è che la verifica avvenga davvero. A farlo fallire è una famiglia che sente «non c’è nulla di cui preoccuparsi», smette di misurare e torna due anni dopo. Se le dicono di tenere sotto controllo, faccia tre domande prima di uscire: che cosa esattamente stiamo osservando, quale cambiamento ci riporta qui prima, e quando è il prossimo appuntamento. Continuare a prendere le proprie misure fra una visita e l’altra è ciò che trasforma l’attesa in monitoraggio.
Domande frequenti
- Con quale valore allo scoliometro dovrei rivolgermi a un medico?
- Una presa di posizione internazionale di esperti ha trovato evidenze di livello moderato a favore dell’invio per valori di rotazione del tronco fra 5° e 7°. In Italia il riferimento SIMFER per prescrivere la radiografia è 5° ATI o 5 mm di gibbo. Ripeta prima la misura con cura; se si conferma a 5° o più, organizzi una valutazione.
- Un valore elevato significa che mio figlio ha la scoliosi?
- No. I programmi di screening scolastico individuano la maggior parte delle curve ma producono falsi positivi in più della metà dei bambini che segnalano. Un valore elevato è un motivo per essere valutati, non una diagnosi.
- Devo rivolgermi a un medico se il valore è nella norma ma la schiena appare asimmetrica?
- Sì. Lo scoliometro misura la rotazione al livello in cui lo si appoggia, e alcune curve — in particolare quelle lombari isolate — producono poca rotazione di superficie. Un’asimmetria visibile va valutata a prescindere dal numero.
- A chi devo rivolgermi per primo in caso di sospetta scoliosi?
- Il pediatra di libera scelta o il medico di medicina generale è di norma la via più rapida e può rilasciare l’impegnativa per il passo successivo. In Italia la visita fisiatrica è il percorso abituale per la scoliosi in età evolutiva, mentre l’ortopedico o il chirurgo vertebrale entra in gioco quando si pongono questioni chirurgiche.
- Mio figlio avrà bisogno di una radiografia?
- Solo se la visita lo giustifica — in Italia il riferimento SIMFER la prevede da 5° ATI o 5 mm di gibbo. Una radiografia del rachide in toto in piedi è ciò che produce un angolo di Cobb, che nessuna misura di superficie può fornire. La decisione spetta al clinico dopo aver visitato suo figlio.
- Il mal di schiena significa che la scoliosi è grave?
- Di norma no. In uno studio su adolescenti con scoliosi idiopatica dolorosa, l’imaging ha mostrato un’anomalia dell’asse neurale in meno del 4 % dei casi, e i rilievi non hanno modificato la gestione ortopedica. Riferisca il dolore, in particolare quello notturno o lombare, ma non lo legga come prova che qualcosa sia sfuggito.
- Che cosa devo portare alla visita?
- Il registro datato delle misure con il livello del rachide e chi ha eseguito ciascuna, fotografie da dietro e in flessione anteriore, le misure della statura nel tempo, eventuali esami radiologici precedenti con i referti, e la familiarità per scoliosi. L’andamento è più informativo di qualsiasi singolo numero.
- Il clinico ha detto di tenerla sotto controllo. Devo chiedere un secondo parere?
- L’osservazione è un programma legittimo quando una curva è sotto la soglia di intervento e resta crescita. Prima di decidere, chieda che cosa si sta osservando, quale cambiamento la riporterebbe prima, e quando è il prossimo appuntamento. Se queste domande non hanno risposte chiare, un secondo parere è ragionevole.