Любое измерение при скрининге рано или поздно упирается в один и тот же вопрос: это число, ради которого надо что-то делать, или число, которое можно записать и жить дальше? Это руководство излагает пороги направления, которые действительно подкреплены данными, признаки, требующие приёма независимо от показания, и то, что происходит уже в кабинете врача.
Порог направления — это диапазон, а не одно число
Родители часто хотят получить одну границу. Данные её не дают. По сведениям PubMed, Scoliosis Research Society, SOSORT, IRSSD и Pediatric Orthopaedic Society of North America совместно рассмотрели литературу по скринингу и заключили, что сколиометр — лучший из доступных инструментов скрининга и что существуют доказательства среднего уровня в пользу направления при значениях ротации туловища от 5° до 7° (Labelle и соавт., Scoliosis, 2013; PMID 24171910; DOI 10.1186/1748-7161-8-17).
Тот же документ нашёл доказательства среднего уровня в пользу того, что скрининг выявляет сколиоз на более ранней стадии, когда консервативное лечение с большей вероятностью помогает, и сильные доказательства в пользу корсетирования при подходящих искривлениях. В этом и состоит практический смысл скрининга: не в том, что важно каждое показание, а в том, что важные стоит найти рано.
Где именно в диапазоне 5°–7° находится конкретный врач, зависит от того, что он оптимизирует. Более низкий порог улавливает больше искривлений и направляет больше детей, у которых всё в порядке. Более высокий направляет меньше детей и пропускает больше искривлений. Ни один не является неправильным; это разные компромиссы.
Почему телосложение сдвигает порог
Если ребёнок тяжелее или легче среднего, стоит знать одну находку. Также по сведениям PubMed, обзор 483 пациентов в возрасте от 10 до 18 лет показал, что пациенты с ожирением обращались со средним основным искривлением 44° против 34° у пациентов с нормальным весом и примерно в пять раз чаще обращались уже с 20° и более (Margalit и соавт., Journal of Pediatric Orthopaedics, 2017; PMID 27861214; DOI 10.1097/BPO.0000000000000899). Мягкие ткани маскируют поверхностную ротацию, на которой держится скрининг, поэтому искривление успевает вырасти сильнее, прежде чем что-то станет заметно.
Авторы рассчитали пороги направления с поправкой на массу тела, чтобы выявляемость оставалась одинаковой при разном телосложении:
| Категория массы тела | Рекомендуемый порог направления по УРТ |
|---|---|
| Дефицит массы | 8° |
| Нормальный вес | 7° |
| Избыточный вес | 6° |
| Ожирение | 5° |
Это пороги, выведенные в исследовании для врачей, а не правило, которое вы должны применять сами. Полезный вывод для родителя проще: у ребёнка с большей массой тела меньшее показание заслуживает не меньше, а больше внимания.
Что на самом деле означает положительный результат скрининга
Показание выше порога — основание для осмотра. Это не доказательство того, что сколиоз есть, и именно отсюда берётся большая часть тревоги вокруг скрининга.
По сведениям PubMed, оценка крупной программы школьного скрининга в Гонконге — 442 ребёнка со средним углом Кобба 14,0° ± 6,6° — показала чувствительность программы около 88% при доле ложноположительных результатов выше 50% (Pang и соавт., Ultrasound in Medicine & Biology, 2021; PMID 34210559; DOI 10.1016/j.ultrasmedbio.2021.05.020).
Читайте это в обе стороны. Скрининг находит большинство имеющихся искривлений — ради этого он и проводится. Но более чем у половины детей, на которых он указывает, нет искривления, требующего лечения. Если вашего ребёнка направили, статистически самый вероятный исход — успокоение.
Признаки, требующие осмотра независимо от числа
Сколиометр измеряет одно: ротацию туловища на том уровне, куда вы его положили. При настоящем искривлении он может оказаться нормальным — особенно одиночные поясничные искривления часто дают на поверхности мало ротации. Не позволяйте низкому показанию отговорить вас от осмотра, если что-то другое выглядит неправильно.
Запишитесь на приём, если замечаете что-либо из перечисленного:
- Разный уровень плеч или одна лопатка выступает сильнее другой.
- Асимметричная талия или одно бедро расположено выше.
- Видимое рёберное или поясничное выпячивание при наклоне вперёд.
- Одежда постоянно сидит криво или бретелька соскальзывает только с одной стороны.
- Голова не выглядит расположенной по центру над тазом.
- Боль в спине, будящая ребёнка ночью, или боль, которая нарастает, а не колеблется.
- Любой неврологический симптом — онемение, покалывание, слабость, изменения равновесия или координации, нарушения мочеиспускания или стула.
- Известное искривление у быстро растущего ребёнка — независимо от текущего показания.
Находки, заставляющие врача посмотреть дальше идиопатического сколиоза
Большинство случаев сколиоза у подростков идиопатические — установить причину не удаётся. Меньшая часть — нет, и некоторые особенности повышают эту вероятность настолько, что специалист может назначить МРТ. Это фоновая информация, а не то, что нужно оценивать самому, но она объясняет, почему врач задаёт именно такие вопросы.
По сведениям PubMed, в исследовании 714 подростков с предполагаемым идиопатическим сколиозом интрамедуллярные изменения обнаружились у 9,5%; наиболее сильные связи — мужской пол (отношение шансов 2,99), левостороннее грудное искривление (3,49), остроугольное искривление (4,82), изменённый брюшной рефлекс (3,94) и клонус стопы (8,08) (Xu и соавт., BMC Musculoskeletal Disorders, 2020; PMID 32209088; DOI 10.1186/s12891-020-3182-z).
У детей младшего возраста сигнал сильнее. Также по сведениям PubMed, среди 504 инфантильных и ювенильных случаев, считавшихся идиопатическими, у 18,7% были аномалии нервной оси — чаще всего мальформация Киари с сирингомиелией или без неё, — а мужской пол, левостороннее грудное и правостороннее поясничное искривления оказались значимо связаны с находками (Zhang и соавт., BMC Musculoskeletal Disorders, 2016; PMID 27121616; DOI 10.1186/s12891-016-1026-7).
С болью в спине всё тоньше, чем обычно представляют. У 152 подростков с болезненным идиопатическим сколиозом МРТ показала ту или иную патологию в 35,5% случаев, но аномалия нервной оси была лишь у 3,9%, и визуализация не изменила ортопедическую тактику; с находками коррелировала именно поясничная локализация боли (Ramírez и соавт., Spine Deformity, 2020; PMID 32072489; DOI 10.1007/s43390-020-00065-w) — это также по сведениям PubMed. О боли стоит сообщить. Но сама по себе она не признак того, что пропущено что-то серьёзное.
К кому обращаться
К кому пойти на первый приём, зависит от того, где вы живёте, но практические варианты везде схожи. В России деформацию позвоночника оценивает врач-травматолог-ортопед; по действующему порядку профилактических осмотров он осматривает ребёнка в 6, 12, 15 и 17 лет, а между этими сроками ребёнка ежегодно наблюдает педиатр, который и решает вопрос о направлении. Стоит знать и о различии, которое в русскоязычных материалах постоянно смешивают: при нарушении осанки асимметрия при наклоне вперёд уменьшается или исчезает, при структурном сколиозе — сохраняется или усиливается, потому что в его основе лежит торсия позвонков. Именно эту торсию и измеряет сколиометр.
| К кому | Для чего подходит |
|---|---|
| Педиатр | Первое мнение, осмотр и направление дальше при необходимости. Обычно самый быстрый путь. |
| Физический терапевт с опытом в сколиозе | Оценка осанки и функции, лечение движением, регулярное наблюдение. |
| Хиропрактик с опытом в сколиозе | Структурная оценка, консервативное ведение, наблюдение между приёмами у специалиста. |
| Врач-травматолог-ортопед | Измерение угла Кобба по рентгенограмме, решения о корсете, мнение хирурга при необходимости. |
При записи важнее всего слова «с опытом в сколиозе». Оценка сколиоза — отдельный навык, и врач, который видит его регулярно, истолкует и осмотр, и снимки иначе, чем тот, кто сталкивается с ним редко.
Что на самом деле происходит на приёме
Понимание того, как устроен визит, снимает большую часть тревоги. Ожидайте сочетания следующего:
- Анамнез. Возраст, характер роста, при необходимости — начало менструаций, семейный анамнез сколиоза, боль и любые неврологические симптомы.
- Осмотр осанки. Уровень плеч и таза, симметрия талии, положение головы над тазом и то, как туловище держится в положении стоя.
- Тест Адамса со сколиометром. Тот же тест, что вы делали дома, но выполненный тем, кто делает его каждую неделю.
- Краткий неврологический осмотр. Рефлексы, брюшной рефлекс и координация — быстро, безболезненно и ровно по той причине, о которой сказано выше.
- Решение о лучевом исследовании. Рентгенограмма всего позвоночника стоя, если этого требует осмотр. Именно она даёт угол Кобба; до этого момента его не даёт ничто.
- План. Либо интервал наблюдения, либо программа консервативного лечения, либо разговор о корсете, либо выписка.
Что взять с собой
- Ваши записи измерений с датами, уровнем позвоночника и указанием, кто измерял.
- Фотографии со спины и в положении наклона вперёд, снятые каждый раз одинаково.
- Измерения роста во времени — они показывают врачу, на каком этапе роста находится ребёнок.
- Все прежние снимки, включая заключения, а не только сами изображения.
- Семейный анамнез сколиоза, в том числе родственники, носившие корсет или оперированные.
Датированный ряд измерений стоит заметно больше, чем одно число в день приёма. Динамика — та информация, которую врач не может получить, осмотрев вашего ребёнка один раз.
Скачайте Scoliometer App
Доступно для iPhone и Android.
Приложению доверяют врачи и семьи более чем в 75 странах.
Что на самом деле означает «наблюдаем дальше»
Многие семьи уходят с приёма с измеренным искривлением и рекомендацией прийти через полгода. Кажется, будто ничего не произошло. На самом деле произошло.
Наблюдение — это активное решение о том, что искривление сейчас ниже той границы, за которой вмешательство меняет исход; оно принимается с пониманием, что у ребёнка ещё остаётся рост и что ситуацию перемеряют до того, как этот рост будет исчерпан. Это план с датой пересмотра, а не отсутствие плана.
Работает это тогда, когда пересмотр действительно происходит. Не работает — когда семья слышит «беспокоиться не о чем», перестаёт измерять и возвращается через два года. Если вам сказали наблюдать, задайте до ухода три вопроса: за чем именно мы наблюдаем, какое изменение приведёт нас обратно раньше и когда следующий приём. Продолжать собственные измерения между визитами — это и есть то, что превращает ожидание в наблюдение.
Частые вопросы
- При каком показании сколиометра идти к врачу?
- Международное экспертное заявление нашло доказательства среднего уровня в пользу направления при значениях ротации туловища от 5° до 7°. Сначала аккуратно повторите измерение; если оно держится на 5° и более у растущего ребёнка или на 7° и более в любом возрасте, запишитесь на приём.
- Повышенное показание означает, что у ребёнка сколиоз?
- Нет. Программы школьного скрининга выявляют большинство искривлений, но дают ложноположительный результат более чем у половины детей, на которых указывают. Повышенное показание — основание для осмотра, а не диагноз.
- Идти ли к врачу, если показание нормальное, но спина выглядит неровной?
- Да. Сколиометр измеряет ротацию на том уровне, куда его положили, а некоторые искривления — особенно одиночные поясничные — дают на поверхности мало ротации. Видимая асимметрия заслуживает осмотра независимо от числа.
- К кому идти первым при подозрении на сколиоз?
- Педиатр обычно самый быстрый путь: он осмотрит ребёнка и при необходимости направит дальше. Физический терапевт или хиропрактик с опытом в сколиозе также может оценить и наблюдать. Если встают вопросы лучевого исследования, корсета или операции, нужный адрес — врач-травматолог-ортопед.
- Понадобится ли ребёнку рентген?
- Только если этого требует осмотр. Угол Кобба даёт рентгенограмма всего позвоночника стоя, и никакое поверхностное измерение её не заменит. Решение принимает врач после осмотра.
- Значит ли боль в спине, что сколиоз серьёзный?
- Обычно нет. В исследовании подростков с болезненным идиопатическим сколиозом визуализация показала аномалию нервной оси менее чем в 4% случаев, и находки не изменили ортопедическую тактику. О боли — особенно ночной или поясничной — сообщите, но не читайте её как доказательство того, что что-то пропущено.
- Что взять на приём?
- Датированные записи измерений с уровнем позвоночника и указанием, кто измерял; фотографии со спины и в наклоне вперёд; измерения роста во времени; прежние снимки и заключения; семейный анамнез сколиоза. Динамика информативнее любого отдельного числа.
- Врач сказал наблюдать. Стоит ли получить второе мнение?
- Наблюдение — обоснованный план, пока искривление ниже границы вмешательства, а рост продолжается. Прежде чем решать, спросите, за чем наблюдают, какое изменение приведёт вас обратно раньше и когда следующий приём. Если на эти вопросы нет ясных ответов, второе мнение уместно.